CRPS問診票アンケート

＜CRPS問診票アンケート＞

1)性別	女男
2)この病気にかかり何年苦しんでおられますか？
	年
3)一日のうちで一番痛みが強いときはいつですか？

4)またどんなときに一番強く感じますか？

5)一日のうち一番痛みがましだと感じるときはいつですか？

6)一日のうち一番痛みがましだと思えるときは何をしているときが多いですか？またましだと気付くときは何をしていますか？

7)あなたは、この病気は精神的なものが影響しているとご自分で感じられますか？

8)入院中、この病院でカウンセリングがあれば受けたいと思われますか？
	はいいいえ
9)ご自由に何でもお書きください。

10)メール	＊送信する為の、Fromになる為、必須項目となっております。

※　お辛い中ご協力ありがとうございました。私もまだまだ症状に波があり、激痛で辛い日もありますが、確実に手術前よりはよくなっていると信じています。それは自分でもコントロールできているからだと思います。皆さん個人差があると院長先生にはお伺いしておりますが、もしよろしければ私にカウンセリングをさせていただけないでしょうか？ご希望の方は、院長先生か看護師さんにお伝えくださればと思います。 ※ 心理カウンセラーは、守秘義務という責任があります。お受けするとすれば院長先生にも看護師さんにも決して相談内容を開示することはございません。私は病室では患者ではありますが、そのときだけは、院長先生に白衣をお借りして仕事として切り替えてさせていただきますのでご安心ください。もちろんボランティアですから安心してください。では、本当にありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。
		306号室土田　くみ 2005.6.3